Сердечная недостаточность

1. Рекомендации при сердечной недостаточности.
2. Симптомы сердечной недостаточности.
3. Функция левого желудочка (ЛЖ).

Одной из самых общераспространенных причин повторных госпитализаций, многих из которых можно избежать, является сердечная недостаточность (СН). У больных старше 70 лет частота повторных поступлений в клинику в течение 90 дней составляет 57%.

Рекомендации при сердечной недостаточности

Иногда больных с одним или несколькими из факторов риска лечат в домашних условиях или при обеспечении сестринского ухода, когда это представляется врачу безопасным и налажен адекватный надзор. Поэтому врач тщательно планирует лечение в амбулаторных условиях.

Наличие или подозрение на СН или любые сердечные аномалии обычно указывают на необходимость госпитализации:

• клинические или электрокардиографические признаки острой ишемии миокарда;
• отек легких или выраженный респираторный дистресс;
• насыщение артериальной крови кислородом меньше 90% (не обусловлено поражением легких);
• тяжелые интеркуррентные заболевания (например, пневмония);
• анасарка;
• возникновение артериальной гипотензии или синкопе;
• СН, рефрактерная к лечению в амбулаторных условиях;
• неадекватные социально-бытовые условия для безопасного лечения в амбулаторных условиях.

• удается достичь адекватного контроля симптомов СН;
• устранены все факторы, которые могут вызвать обострение заболевания и нуждаются в госпитализации;
• больные и лица, оказывающие им помощь, получили рекомендации по приему препаратов, диеты, физической активности, а также возможного усиления СН;
• удается обеспечить адекватную помощь и уход за больным в амбулаторных условиях.

Повторный осмотр лиц, находившихся в клинике по поводу СН (или хотя бы разговор с ними) осуществляется в течение одной недели после выписки. Это позволяет убедиться в стабильности состояния пациента вне стационара, понимании и соблюдении плана лечения.

Симптомы сердечной недостаточности

Во время первичного обследования врач оценивает, есть ли симптомы или признаки объемной перегрузки. К ним относятся ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, одышка при физической нагрузке, хрипы в легких, третий тон сердца, набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит, периферические отеки, легочный застой, рентгенологические симптомы отека легких.

Больным с признаками объемной перегрузки сразу назначают препарат из группы мочегонных. При умеренных проявлениях застоя ограничиваются тиазидными диуретиками, а при выраженных назначают петлевой диуретик (препарат выбора - фуросемид). При выраженной объемной перегрузке применяют внутривенные формы петлевых диуретиков; таким больным нередко предлагают госпитализацию.

Функция левого желудочка (ЛЖ).

Исследование функции ЛЖ является ключевым моментом оценки и лечения практически всех больных с подозрением на СН или ее выраженными проявлениями. Сочетание анамнеза, физикального исследования, рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ не позволяет с достаточной достоверностью выяснить, чем обусловлены клинические симптомы и объективные изменения: дилатационной кардиомиопатией, диастолической дисфункцией миокарда, поражением клапанов или некардиальными причинами. Поэтому эхокардиография или радионуклидная вентрикулография могут существенно улучшить чувствительность диагностики.

Пациентам с подозрением на СН выполняют эхокардиографию или радионуклидную вентрикулографию для определения фракции выброса (если предыдущее исследование не дало достаточной информации о функции ЛЖ).

У большинства больных с признаками и симптомами СН фракция выброса (ФВ) не превышает 40%. У пациентов с ФВ более 40% СН может развиться вследствие поражения клапанов сердца или повышенной жесткости стенки желудочка (диастолической дисфункции миокарда).

Скрининговое обследование на предмет нарушений ритма всем больным с СН в основном не осуществляют. В то же время холтеровское мониторирование ЭКГ выполняют при анамнестических данных, указывающих на синкопальные или пресинкопальные состояния.