Тромбэмболия легочных артерий

Все формы острой тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) разделяют на массивную и немассивную. Целесообразность такого разделения исходит, прежде всего, из клинических потребностей. Термин «массивная ТЭЛА» охватывает когорту больных, у которых заболевание привело к шоку или коллапсу. Анатомически массивной называют эмболию с перекрытием более 50% легочного русла, что можно установить только с помощью ангиографии. Клинически массивная и анатомически массивная ТЭЛА не являются тождественными понятиями. Массивная ТЭЛА даже в случае стабилизированной системной гемодинамики всегда таит угрозу для жизни больного.

Немассивная ТЭЛА включает в себя остальные случаи, которые достаточно различаются по объему поражения и характеру гемодинамического ответа на эмболию. Как признание данного факта эксперты в рамках этой группы отдельно рассматривают так называемую субмассивную ТЭЛА, которая отличается от немассивной сниженной функцией правого желудочка и соответственно худшим прогнозом.

Лечебная тактика определяется объемом перекрытия легочных артерий, то есть массивностью поражения. Отбор больных для конкретного лечения на практике в подавляющем большинстве происходит на основе клинической симптоматики и предварительного деления на группы по немассивно й или массивной ТЭЛА. Для больных с немассивной ТЭЛА, которые составляют основную массу пациентов, основным методом является лечение антикоагулянтами. Для этой группы с одинаковым успехом применяются стандартные или низкомолекулярные гепарины. Заметим, что гепарин не растворяет тромбов, а лишь предотвращает нарастание тромбоза. Непрямые антикоагулянты начинают применять уже с 2-3-го дня лечения параллельно с гепарином. Учитывая возможные риски антикоагулянтной терапии, учитывают то, что у части больных этой группы собственная фибринолитическая система способна самостоятельно растворить тромбоэмболы без врачебного вмешательства.

Больным с массивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия. Уже в течение первых 2-х часов от начала применения тромболитики вызывают снижение среднего давления в легочной артерии на 30% и увеличивают сердечный индекс на 15%. В то же время тромболитическая терапия связана с опасностью крупных геморрагических осложнений, что требует бережной оценки состояния желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, состояния ЦНС.

В наиболее тяжелой категории больных с массивной ТЭЛА в состоянии кардиогенного шока, а также при невозможности применения тромболитиков из-за наличия противопоказаний или их неэффективности, показана эмболэктомия из легочных артерий. Необходимое условие успешной операции - точный дооперационный диагноз, по мнению большинства экспертов, требует ангиопульмонографии, использование искусственного кровообращения, выполнение операции до остановки сердца опытным хирургом. В условиях нестабильной гемодинамики решение об операции принимают только по данным ЭхоКГ, не тратя времени на выполнение ангиопульмонографии. Хотя гипотетическая потребность в выполнении этой операции определяется по мере объема группы пациентов со скоротечным и наиболее неблагоприятным течением, реальный же вклад эмболэктомии в лечение больных с массивной ТЭЛА не превышает 2-6%.